Acute ischemic stroke

• Imaging is brain ต้องเร็วเพราะรักษา prenumber (สมองส่วนที่กำลังจะขาดเลือด) ก่อนที่จะไปเป็น core infarction

• CT brain ควรรีบทำเพื่อ specific treatment (IV-rtPA เปิดเส้นเลือดส่วนกลางได้ดี)

• Endovascular thrombectomy พิจารณาทำเพื่อเปิดหลอดเลือดส่วนต้น (CTA หลัง IV rtPA)

• มาหลัง 6 hr ต้องทำ CT prefusion imaging > thrombectomy

Pre-hospital management

• Home Education program > activation 1669 > EMS > hospital (Telemedicine)

Stroke scale

• NIHSS score

  • 0 = No, 0-4 = Minor stroke, 5-15 = Moderate stroke, 16-20 = Mod to severe stroke

Head and Neck imaging

• NC CT brain (exclude ICH before IV alteplase)

• MRI: ใช้เวลานาน, EWI (core infarct), flare (เกิน 4 hr), เห็นได้ดีใน posterior circulation/ early onset/

  * unclear onset (น้อยกว่า 4.5 hr,18-80 yrs c good ADL) เพื่อดู DWI-flare mismatch [WAKEUP18]

  เพื่อพิจารณา IV alteplase (IIa)

  • DWI < 1/3 MCA = no hemorrhage + ไม่มี flare (mismatch) พิจารณา rtPA

  • ถ้าเกิน > 1/3 หรือ Match (มี DWI/flare) เกิน 4.5 hr มีโอกาส hemorrhage ไม่ให้ rtPA

* MRI fast track (1-10 CMBs microbleed จุดเลือดออก) ให้ IV rtPA ได้ แต่ถ้า >10จุด = ICH มากขึ้น

IV rtPA (Alteplase) Criteria

• Onset < 4.5 hrs

  (รวมถึง 3-4.5 hr + age>80, on warfarin (INR <1.7), hx of 3mo stroke and DM)

  จะไม่ให้เมื่อ (ไม่ได้ประโยชน์) > 3 hr + very severe stroke (NIHSS score > 25)

  มี large vessel occlusion และนาน clot จะยาว ใช้ medical มักเปิด vessel ไม่ได้

• Age > 18 yrs

• BP < 185/110 mmHg (BP shoot เสี่ยงเลือดออก reperfusion hemorrhage)

• Severe or minor with disabling + in 3 hrs

• Glucose > 50 mg/dl

• CT scan: early ischemic changes on NCCT (hyperdense MCA, loss of ribbon sign)

  • > 1/3 MCA : High risk for bleed post rtPA (=1/3 ยังให้ได้)

  • > 2/3 MCA : large infarction (Frank hyperdensity)

  • 3/3 MCA : Malignant infarction

• Prior antiplatelet

  • Monotherapy ให้ rtPA ได้

  • Combination (DAPT=ASA/plavix) ยังให้ได้แต่เสี่ยง ICH มากขึ้น

• Preexisting disability ต้องคุยเรื่องความคุ้มค่าอีกที

• ESRD on H/D ให้ rtPA ได้เมื่อ normal aPTT

• Seizure at onset ให้ได้ แต่ weak จาก gross paralysis or postictal และต้อง R/O ICH ก่อน

• Extracranial cervical dissection, unruptured intracranial aneurysm ให้ได้

• Stroke mimics ไม่มี organic ชัดเจน ให้ได้

• Menstruation ให้ได้ ยกเว้น serious bleeding

• Pregnancy พิจารณาเป็นรายๆ ไป ต้องระวัง venous stroke, eclampsia, และโอกาส ICH มาก

• Acute MI หรือ recent MI (ยกเว้น large extensive wall) สามารถให้ rtPA (V/S stable) ก่อนแล้ววทำ CABG ถ้าไม่ stable > resuscitate + PCI ก่อน (ต้อง save heart ก่อน)

ASPECTS score (Alberta stroke program early CT score)

• คะแนนโอกาส bleed หลังได้ rtPA

• 10 pts = normal CT (เหมือนกันทั้ง 2 ข้าง), <6 pts = high risk for post rtPA bleed/ contra for MT (4 รอยคล้ำ), 0 pts = entire MCA (malignant MCA)

Hypertensive management in pts rtPA

BP > 185/110 mmHg

• Labeteral 10-20 mg IV, repeat x1

• Nicardipine 5 mg/hr, titrate q 5-15 mins to max of 15 mg/hr

Maintain BP < 180/105 mmHg during and after rtPA

• Monitor BP q 15mins for 2 hr, q 30mins for 6 hrs, then q 1hr

• If SBP > 180-230 mmHg or DBP > 105-120 mmHg

  • Labetalol 10 mg IV then drip

  • Nicardipine drip

  • IV Nitroprusside

Minor stroke (0-5 pts)

• Minor c disabling in 3 hrs > ให้ IV rtPA ได้ประโยชน์เพราะอาจ progress ได้

• Minor c disabling in 3 – 4.5 hrs > ให้ IV rtPA ได้

• Minor c non-disabling (ไม่มีอาการ) > ไม่ให้ IV rtPA

  • [PRISM2018] rtPA vs ASA(300) ใน minor with non-disabling > outcome ไม่ต่างกัน

IV rtPA (Alteplase) Contraindication

• Onset ชัดเจน > 4.5 hr

  (Unclear onset + symptoms recognize < 4.5 hr >> MRI [WAKEUP2018])

• Patient Past illness

  • Ischemic stroke < 3mo (อาจจะพิจารณาให้บางเคส)

  • Acute/severe head trauma < 3mo

  • Intracranial/intraspinal surgery < 3mo

  • Hx of ICH (spontaneous, idiopathic)

  • GI malignancy, Active GI bleed <21day

  • IE-mycotic aneurysm (ไข้ ฟัง murmur ก่อนให้), Aortic dissection,

    Brain tumor (intra-axial)

• Investigation

  • NC CT: seen hemorrhage, large acute hypodense

  • Plt < 100,000 / INR > 1.7 / aPTT > 40 secs / PT > 15 secs

• Medication

  • Full-dose LMWH (Enoxa) <24hr

  • Thrombin, Factor Xa inhibitors (NOACs) <48hr

  • Abciximab !

  • IV aspirin <90min

IV Alteplase dose

• 0.9 x BW (10% bolus, 90% drip in 60 mins + monitor)

[E-CASS4 Extend 2019] อาจจะมีประโยชน์แนวโน้มให้ 4.5 – 9 hr ได้

Post rtPA bleeding

• Stop rtPTA

• CBC, PT, PTT, INR, fibrinogen level, G/M

• CT brain

• Cryoprecipitate (factor VIII) 10U IV 10-30 min

  onset: 1hr, peak: 12hrs

  additional dose for fibrinogen level < 200 mg/dL

• Tranexamic acid 1000 mg IV 10 min then 10 mg/kg x3-4/d until control

  peak: 3hrs

• Consult Hemato, NeuroSx

• Control BP, DTX